巴中市巴州区2021年医疗保障工作要点

2021年全区医疗保障工作总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届五中全会、省委十一届七次、八次全会、市委四届十次、十一次全会和区委五届十二次、十三次全会精神，围绕“病有所医、医有所保”的总体目标，按照“全覆盖、可持续、促改革、强监管、提能力、惠民生”的工作思路，全面深化改革,不断提升医疗保障水平，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，增强依法行政效能，提升服务能力水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

一、狠抓参保扩面征缴，确保目标任务完成。一是进一步加强《社会保险法》和医疗保险政策宣传，积极发动未参保人员主动参保，实现城乡居民参保覆盖率达98%以上，确保完成市区下达的参保目标任务；二是落实精准扶贫人员、城镇“三无人员”、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊人群全额补助参保政策；三是着力抓好2021年职工医保基金征收，积极配合税务做好参保单位和灵活就业人员医保费征缴，主动化解国有改制企业历史欠费遗留问题。

二、大力推进城乡居民门诊统筹制度实施。全面落实城乡居民门诊统筹政策，全区乡镇卫生院、社区卫生服务中心以及实行基本药物制度管理的村卫生室纳入城乡居民普通门诊定点服务实施单位，督促各定点服务单位要完成HIS系统改造，实现与金保系统门诊费用报销功能对接。各乡镇卫生院（含村卫生室）和社区卫生服务中心实行实名就诊、按月实名申报结算，每月公示门诊统筹费用报销情况，公开接受社会监督。

三、继续做好脱贫攻坚和新冠肺炎疫情防控保障。全力保障贫困人口参保。对参保患者住院期间核酸检测-新型冠状病毒费用纳入医保基金支付范围，严格监督管理三级和二级以下公立和民营医疗机构新型冠状病毒核酸检测价格标准执行，以及信息系统更新维护和价格公示等工作，全力保障参保人员在疫情期间医疗待遇。

四、深化医保支付方式改革。积极组织2-3家定点医疗机构开展DRG付费方式试点改革，密切配合试点医院做好信息编码维护和信息接口改写，DRG分组和付费等业务培训工作；进一步规范总额控制和病种付费、床日付费、人头付费，探索研究家庭病床、安宁疗护等新型医疗服务形式的支付方式，改革对单个医疗机构的总额控制，重点推进以病种、DRG、床日等医疗服务单元为基础的点数法支付方式，逐步实行对定点医疗机构的预算管理和总额控制。推进药品耗材集采扩围，一是印发《贯彻落实四川省人民政府办公厅关于进一步完善药品和医用耗材集中采购制度的指导意见责任清单》；二是加快推进人工晶体、冠脉扩张球囊、冠脉导引导丝、人工关节和第四批45个品种药品的带量采购。组织实施新增医疗服务价格项目分类评审制度，助推医疗新技术推广应用。

五、持续推进高血压、糖尿病保障范围。将患有“两病”确需采取药物治疗的参保人员，纳入城乡居民医疗保险门诊特殊疾病管理，加大二级及以下定点基层医疗机构“两病”的签约服务、门诊即时结算管理。

六、推进医保信息化建设。一是推进15项信息业务编码标准化建设。积极组织两定点医药机构对疾病诊断和手术等15项医疗保障信息业务编码的贯彻执行，做好全区医保药品、医用耗材、医疗服务项目、门诊慢特病病种、按病种结算病种和日间手术病种等6项信息业务编码与国家编码标准数据库的映射校验工作，确保项项有码；按照“规范、合理、准确、时效、完整”的整体思路，做好数据控质审核，及时对在库但已作废的编码数据清理合并，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统。二是推广医保电子凭证运用，实现医保电子凭证激活率达到50%以上，区内所有定点医药机构实现系统升级，并运用医保电子凭证。三是推进医疗保障系统核心业务区骨干网络运用，根据省、市统一规划，结合我区实际，加快完成横向接入汇聚区建设，确保医保经办机构、定点医药机构及相关外联单位成功汇聚到医保专网，打造完善医疗保障骨干专网体系，为实现医疗保障“大经办、大服务、大治理、大协作、大数据、大支撑”提供有力支撑。

七、门诊慢性特殊疾病医疗费实行即时结算管理。持续深化“放管服”改革，强化为民服务理念，提升经办服务能力，下大力气解决好群众关注的难点问题，城乡居民一类门诊特殊疾病10个病种（建档立卡贫困人口26种）、二类门诊特殊疾病5个病种；职工一类门诊特殊疾病12个病种、二类门诊特殊疾病6个病种，纳入定点医疗机构管理。推进成渝经济圈医保个人账户跨省异地就医实现直接结算。

八、加大医保基金监管力度。一是开展主题为“宣传贯彻条例加强基金监管”的集中宣传月活动，系统解读宣传《条例》和《实施意见》，在全区营造“人人知法，人人守法”的良好监管环境。二是强化医保基金日常监管。完善日常监管常态化机制，开展监督检查。专项开展整治“三假”（假病人、假病情、假票据）欺诈骗保问题，发现一起，严肃查处一起，公开曝光一起。开展“清零行动”，对经飞行检查、抽查复查、专项治理、信访举报、自查自纠发现的问题全部清零。三是重点核查2020年“阳光问廉”曝光的医疗乱象、欺诈骗保等行为整改落实情况；医疗费用增长过快或住院人次增长过快的医疗机构，是否降低入院指征乱收治问题；是否违反医疗“三合理”规范及临床路径，不合理用药、不合理治疗、不合理检查；是否存在冒名顶替进行诊疗结算的行为；是否违反《医疗服务价格》多收费、多计费行为；串换诊疗项目套取基金的行为；是否挂床住院等行为。

九、继续实施医疗救助政策。全力保障特困供养人员医保费代缴，持续推行“阳光平台”审批救助，对特困供养人员实行定点医疗机构救治“一站式”即时结算，严格审核未实行“一站式”结算的低保户、五保户、低收入人员及异地人员的医疗救助。

十、继续加强基金财务管理。严格执行《预算法》和《基本医疗保险基金管理办法》，规范会计行为，加强会计核算等会计基础工作，提高会计信息和金保系统数据信息的综合运用，进一步提高会计报表的编制质量；加强与财政、税务、扶贫、残联、军人退伍部门的沟通协调，及时划转医保费，确保基金稳健运行；积极配合做好审计工作及协调做好审计反馈问题的整改工作。

十一、提升政务服务质效。认真落实“马上办、网上办、就近办、一次办”，医疗保障服务事项实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。严格落实十项一次性告知清单，进一步优化办事流程，精简办事程序，提高办事效率，持续落实领导带班制度，分管领导轮流到医保服务大厅带班指导，接待群众来访并答疑解惑。对窗口工作人员开展常态化效能督查，重点督查上班迟到、早退，上班时间空岗、串岗，网上购物、玩游戏、炒股等行为。

十二、强化医疗保障基金舆论监督。通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见和建议，畅通社会监督渠道，聘请社会监督员，鼓励举报人举报欺诈骗保，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

十三、加强医疗总控分配管理。严格按照《巴中市基本医疗保障付费总额控制实施办法（试行）》规定，明确具体测算指标，经局党组会研究并报区政府进行审定，按要求签订医疗服务协议；建立激励分担机制，年末按《实施办法》规定对超总控指标医院进行分担，严格执行年度总额控制指标和其它协议各项指标的考核。

十四、强化基金内控管理。落实基金初审、审核、稽核制度，在医疗费用审核上采取初审、审核、稽核的方式加强内控管理；建立医保基金支付内控财务管理制度，实行审核、财务分医疗机构建立总控台账，做到一月一核对，账账相符。建立抽审稽核制度，对定点医疗机构直接结算医疗费用实行动态监管；根据定点医疗机构申报的清算单、汇总单、拨付单、控费单与医保金保系统进行抽查对比，随机核查参保患者医疗费用的治疗明细。对《三个目录》的执行情况进行抽查稽核。

十五、强化干部队伍建设。一是着力抓好周末大讲堂，业务股室实行轮流授课培训，促进干部职工提笔能写，开口能讲，遇事能办。二是开展《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《四川省人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》《中国共产党组织处理规定（试行）》的培训学习。三是加大医药机构经办人员的医保政法规业务知识培训，参训率达100%。

十六、强化党风廉政建设。坚持把党的政治建设作为推进机关党建的首要任务，一是从严压实主体责任，树牢“四个意识”，增强“四个自信”，做到“两个维护”，不折不扣落实党中央决策部署。二是严格落实“一岗双责”，严肃党内政治生活，严格落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，健全完善机关廉政风险防控清单，严格执行组织生活制度，严格规范党员领导干部民主生活会、党员组织生活会、党员党性分析、民主评议党员、党员领导干部参加双重组织生活，认真做好纪委全会反馈问题的整改。三是持续加强党员对党章党规、《中国共产党史》《医疗保障基金使用监督管理条例》《中国共产党统一战线工作条例》的学习教育，抓实“三会一课”和“主题党日活动”制度落实。四是坚持服务大局，进一步强化党员领导干部担当作为，驰而不息纠“四风”，突出整治形式主义、官僚主义，大力整治“庸懒散慢推拖”，严肃查处“吃拿卡要”，坚决纠正不作为、慢作为、乱作为，深入开展“机关病”专项整治活动，全力整顿机关作风问题，树立良好机关形象。