巴中市巴州区医疗保障局开展“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题专项整治工作实施方案

    为深入贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示精神，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，根据市局《开展“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保问题专项整治工作实施方案》要求，结合我区实际，制定本方案。

一、总体要求

针对2020年系统治理及定点医疗机构专项治理“回头看”工作中发现的问题及线索，采取日常监督检查、抽查复查、交叉检查等多种形式，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，重点开展“假病人、假病情、假票据”(以下简称“三假”)的查处，健全机制，堵塞漏洞，以零容忍的态度严查重处欺诈骗保行为，确保医保基金安全。

二、范围及内容

(一) 检查范围：全区各定点医疗机构。

(二) 检查内容：自2019年2月医疗保障行政部门成立之日起至检查之日，纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用。

1．编造虚假病人骗取医保基金。各定点医院挂床住院、体检式住院、冒名顶替住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。

2．编造虚假病情骗取医保基金。定点医院虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查、过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

3．伪造虚假票据骗取医保基金。伪造、编造进销存票据骗取医保基金行为；持同一异地就医票据重复报销，伪造、编造虚假病历及报销凭证骗取医保基金行为。

4．提供虚假材料骗取医保待遇。通过假病历、假诊断、假检测报告等证明材料骗取医保待遇行为。

5．定点医疗机构内外勾结骗取医保基金。为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算等骗取医保基金行为。

三、时间安排及步骤

(一) 自查自纠阶段(5月25日前)。各定点医院对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改，并将自查整改情况向所在地医保行政主管部门书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况，自查清理的违规费用，应及时按规定退回医保基金专用账户。门诊慢性特殊疾病认定定点协议管理医疗机构对两年来认定的享受门诊慢性特殊疾病、单行支付、门特支付等待遇资格进行全面核查，对不符合认定标准的取消相关资格，核查情况报所在地医保行政主管部门。自查自纠阶段，发现问题立即整改并主动退回违规获取医保基金的，医疗保障局检查时不再处罚。

(二) 全面检查阶段(6月1日—9月25日)。医疗保障局将通过智能审核、数据筛查、现场检查、联合检查等方式，以重点行业领域突出问题系统治理为抓手，结合卫生健康行业不合理医疗检查专项治理行动，全面排查定点医院存在的“三假”问题。发布征集“三假”线索公告，公布举报电话、邮箱、微信公众号等，充分发挥社会监督作用，鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。还将邀请新闻媒体参与检查、明察暗访等方式，实现政府监督和社会监督、舆论监督良性互动。

(三) 重点检查阶段(10月1日—10月30日)。医疗保障局根据全面检查整治进展情况、举报投诉集中、问题线索突出、医保支付增幅较大等现象的医院进行重点检查。重点检查发现整改未到位、仍存在违法违规行为的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》严肃处理。

四、工作要求

(一)加强组织领导。切实加强组织领导，成立巴中市巴州区医保开展“三假”欺诈骗保问题专项整治工作领导小组，局主要领导任组长，相关领导任副组长。医疗服务管理股负责全区检查、组织协调和监督指导工作。

(二)提高政治站位。深刻领会习近平总书记关于医保基金监督工作重要指示精神，准确把握“坚决查处医疗机构欺诈骗保，建立和强化长效机制”的核心意义，增强政治意识，提高政治站位，增强责任意识，确保高质量推进专项整治，切实提升专项整治工作成效。

(三) 加大惩戒力度。经查实定点医院存在欺诈骗保行为的，严格按照《医疗保障基金监督条例》依法进行行政处罚；涉及其他行业违规线索的，及时移交相关行业主管部门处理；涉嫌犯罪的，按相关规定移送司法机关；发现单位、公职人员和党员涉嫌违纪或者职务违法、职务犯罪的问题线索，按相关规定移送纪检监察机会。

(四) 强化公开曝光。依托新闻媒体等渠道及时公开曝光典型案例，发现一起，曝光一起。对举报投诉一经查实，及时、足额兑现奖励资金，营造出全区社会公众积极参与医保基金监管的良好氛围。