2022年度医疗保障工作计划

2022年是党的二十大和省第十二次党代会召开之年，是落实市第五次党代会、区第六次党代会部署的开局之年，做好今年的医疗保障工作，意义重大而深远。全区医疗保障总体要求是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会，中央、省、市、区委经济工作会议精神，重点围绕建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”工作目标，牢牢把握推动医疗保障事业高质量发展主题主线，全力推动《“十四五”全民医疗保障规划》任务落地，真抓实干、奋勇作为，为拓展巩固拓展脱贫攻坚成果助力乡村振兴有效衔接、加快建设“三市两地一枢纽”贡献医保力量，以优异成绩迎接党的二十大和省第十二次党代会胜利召开。

一、抓好基金征缴工作。推进全民参保计划，落实好特困人员、低保人员、已稳定脱贫人口和防止返贫监测对象参保资助政策，做好数据排查比对，精准推进参保扩面工作，确保城乡居民参保率稳定在98%以上；抓好2022年职工医保基金征收工作，加强职工参保稽核，督促用人单位依法为职工参保缴费，按月申报、足额缴纳，稳妥有序推进职工医保历史欠费追缴工作，积极引导灵活就业人员参加医疗保险，稳步提高参保率，不断扩大参保覆盖面。

二、落实医疗保障待遇制度。贯彻医保待遇清单制度，落实好《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》《巴中市城乡居民大病保险实施办法》《巴中市职工医疗保险实施办法》；进一步落实好门诊统筹制度，落实门诊慢特病保障政策，优化“两病”用药保障机制；根据市局安排做好国家新版（2021年版）药品目录落地执行工作。

三、推进医疗保障有效衔接乡村振兴。贯彻落实《巴中市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，充分发挥医疗保障政策托底作用，构建防范化解因病致贫返贫动态监测、精准帮扶、依申请救助三项机制，加强部门间沟通协作，建立信息互通机制，定期与民政、乡村振兴等部门进行数据比对，同时做好数据推送工作，强化医疗保障数据在防止返贫致贫监测工作中的有效预警。

四、纵深推进医保改革。贯彻落实省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，全面推行门诊统筹、住院医疗费用总额控制、按病种付费、按疾病诊断相关分组（DRG）多元复合医保支付方式改革，逐步建立总额预算管理下按疾病诊断相关分组（DRG）为主的付费方式，推进二级及以上医疗机构纳入DRG付费试点范围，助推医疗机构主动提升质量、控制成本、规范诊疗。

五、抓好集采与价格管理。抓好药品耗材集采管理，全面落实药械集采制度，加强政策宣传，加强对医疗机构、配送企业集采药械相关业务的培训指导，强化公立医疗机构平台药械使用监测分析，组织好全区公立定点医药机构药品耗材集中带量采购工作，进一步扩大集中带量采购覆盖面，有效减轻群众医药费用负担；加强医疗服务项目价格管理，指导并督促各医疗机构抓好全市医疗服务项目价格调整政策落实。

六、开展医保政策宣传活动。组建医保政策宣传队，全面开展医保政策“六进”宣传活动，实现机关、乡镇、村社、学校、企业等群体医保政策宣传全覆盖，充分运用新媒体等方式多渠道宣传，进一步提升群众医保政策知晓度，推动医保政策惠及民生；结合“我为群众办实事”活动，组织宣传队深入到群众中去，重点围绕居民参保缴费、医疗费用报销、特殊门诊申办等业务办理流程和政策进行面对面答疑，帮助解决群众“急难愁盼”事项，奏好医保与百姓需求“共鸣曲”，全方位展示医保部门践行初心、担当作为、助力发展新风采。

七、强化医保基金监管。完善基金监管体系建设，抓好《巴中市推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》落实。强化内控管理，严落实医疗费用初审、审核、复审、审签、稽核的待遇审核制度，统筹住院费用总控、异地就医、门特费用、年度收支计划等要素有效衔接年度总预算，推行基金运行风险季度分析，确保医保基金运行平稳安全；建立健全对医疗机构的考评体系，由注重总控考核转变到全方位考核，探索实施医保信用体系管理，制定医疗机构信用评定办法，加强医保定点协议管理，完善医保医师管理制度；组织对业务人员进行《条例》培训，着力打造专业化的医保监管队伍；深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，扎实开展主题为“织密基金监管网 共筑医保防护线”的集中宣传月活动，聚焦重点领域、重点人群抓好宣传教育，在全区营造学用《条例》浓厚氛围和“人人知法，人人守法”的良好监管环境；加强部门间协作，联合卫健、市场监管、审计等部门建立联合监管机制，推进多部门“进一次门，查多项事”的联合检查机制和信息互通机制，形成常态化监管机制；用好举报奖励机制，严格行政执法“三项制度”和“双随机、一公开”制度，开展打击欺诈骗保专项治理，综合运用日常监管、飞行检查、联合检查等方式，对全区定点医疗机构开展全覆盖检查，持续保持打击欺诈骗保高压态势；开展医保卡违规使用专项整治，严防冒用，顶替住院，购买不符合规定的商品；出台外伤管理办法，加强外伤报销管理工作，严防医保基金“跑冒滴漏”。

八、提升医保经办服务水平。加强队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的医保经办专业队伍；科学设置机关股室和大厅窗口，细化职能职责，科学规范管理，优化运行规程，提高办事效率；全面落实“好差评”制度，深化医保“放管服”改革，优化经办流程，公开办事程序，缩短办理时限，认真落实首问责任制、一次性告知制和限时办结制；推进部分医保经办服务事项“省内通办”“川渝通办”和“跨省通办”；全面推进基本医保、大病保险、医疗救助费用市域范围内“一单制”结算，推行“综合柜员制”，实现医保所有经办事项一次告知、一表申请、一窗办成；加强与税务、银行等部门业务衔接，不断优化群众参保登记缴费“一站式”联办服务，切实提高医保经办服务适老化水平；积极开展医保电子凭证应用，方便参保群众办理医疗保障业务，提升医疗保障公共服务水平；贯彻落实《医疗保障服务纳入网格化服务管理的工作方案》，加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务下沉，下放10项以上医保业务落地乡镇、村级直接经办，为群众提供更加便捷可及的医疗保障服务。

九、持续拓展异地就医联网扩围。6月底前，开通普通门诊跨省直接结算服务，实现全区至少1家定点医疗机构能为省外参保人员提供包括门诊费用在内的就医直接结算，至少1家定点医疗机构能跨省直接结算高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗体排异治疗5个门诊特殊疾病相关治疗费用。

十、严格落实疫情防控医保政策。常态做好疫情防控保障，继续落实新冠肺炎救治“两个确保”政策，全力做好新冠疫苗及接种费用保障，及时结算检测、救治相关费用；强化防疫药品物资稳价保供和价格监测，抓好疫苗和核酸检测价格调整政策落实。

十一、全面加强机关政治建设。全面加强党的建设，深入学习宣传贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，扎实抓好党的十九届六中全会和二十大、省第十二次党代会精神的宣传贯彻，坚决落实中央、省、市、区决策部署，切实坚持党中央权威和集中统一领导，坚定执行党的政治路线，严守政治规矩和政治纪律，增强捍卫“两个确立”，践行“两个维护”的政治自觉；巩固党史学习教育成果，学习先进典型事迹，汲取榜样力量，发挥党建引领、党支部战斗堡垒和党员先锋模范作用，带头落实全面从严治党责任，严格落实“一岗双责”，切实把党的领导贯穿于医保工作各方面、全过程；扎实开展“机关病”专项整治，推进建设清廉机关，抓实意识形态、系统行风建设，纵深推进系统治理、党风廉政建设和反腐败等工作，抓好廉政警示教育，持续正风肃纪，营造风清气正的政治生态，抓实巡察、审计反馈问题整改，常态加强廉政风险防范和行风建设，一体构筑“不敢腐、不能腐、不想腐”的治理格局。

十二、全面加强干部队伍建设。坚持严管厚爱结合，建立健全经常性教育提醒机制，强化作风建设；加大干部培训培养力度，推进医保干部学习教育的常态化、制度化和规范化，开展“双周”集中学习活动，组织开展医保业务知识竞赛活动，在全局营造浓厚学习氛围，提升干部队伍理论和业务素养，努力锻造政治素养高、忠诚干净担当、专业能力强的医保干部队伍，为医疗保障事业发展提供坚实力量。