关于印发《2023年巴州区医疗保障工作要点》的通知

局机关各股室、区医疗保障事务中心，各乡镇（街道）医保窗口，各定点医药机构：

现将《2023年巴州区医疗保障工作要点》印发你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。

巴中市巴州区医疗保障局

2023年4月10日

2023年巴州区医疗保障工作要点

2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，是实施“十四五”规划承上启下的关键之年，做好今年的医保工作意义十分重大。全区医疗保障工作的总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实省委十二届二次全会、市委五届五次全会、区委六届五次全会和省、市医疗保障工作暨党风廉政建设会议部署要求，坚持稳中求进工作总基调，完整、准确、全面贯彻新发展理念，紧扣区委“拼经济、搞建设、抓发展”要求，围绕降本、提质、增效三大目标，着力在推进参保缴费上下功夫，在落实医保政策待遇上下功夫，在医保基金监管上动真格，在深化医保改革上求突破，在推进医保服务体系标准化规范化上出特色，以奋发有为的精神状态推动巴州医疗保障事业高质量发展，努力为建设“清爽奋进幸福”巴州贡献医保力量。

一、大力推进参保缴费。实施全民医保战略，联合相关部门

常态开展医保政策“进乡村（社区）、进企业、进单位”宣传活动，提高城乡居民医保政策知晓率和参保积极性。组织人员下沉到乡镇（街道）开展参保督查，逐户逐人排查，精准发动，进一步扩大参保覆盖面，确保基本医保参保率达到98%以上、“四类重点人员”100%参保。加强职工参保稽核，督促用人单位及时为职工参保缴费，稳妥有序推进职工医保历史欠费追缴工作，积极引导灵活就业人员参加医疗保险。

二、落实医保待遇制度。全面落实三重保障制度，进一步增强基本医疗保险功能发挥主体保障作用，补齐门诊保障短板，落实好门诊统筹制度，优化“两病”用药保障机制，规范门诊慢特病保障政策，不断提高大病保险保障能力巩固减负功能，夯实医疗救助托底保障功能。不折不扣认真执行《巴中市城乡居民基本医疗保险实施办法》《巴中市职工医疗保险实施办法》《巴中市城乡居民大病保险实施办法》《巴中市医疗救助实施办法》《巴中市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》等政策。认真落实《巴中市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，严格落实对特殊群体参保资助、大病保险倾斜支付、医疗救助倾斜救助等政策，构建防范化解因病致贫返贫动态监测、精准帮扶、依申请救助三项机制，强化与民政、乡村振兴等部门沟通协作，及时推送、定期比对数据，充分发挥医保监测预警作用，确保不发生因病返贫致贫现象。

三、推进支付方式改革。持续推进以DRG付费、门诊血液透析单病种付费、精神病床日付费为主的多元复合式医保支付方式改革。推进落实部分常见病、多发病作为DRG付费基层优势基础病种实行同病同效同价，进一步促进分级诊疗落地落实。指导全区各级定点医疗机构做好DRG实际付费运行，年底实现定点医疗机构DRG付费全覆盖。

四、抓好药品耗材集采。常态化推进国、省两级集采药品耗材平稳落地实施，按照市局统一部署要求，组织全区定点医药机构做好集采工作，加强对医疗机构、配送企业集采药械相关业务的培训指导，强化公立医疗机构平台药械使用监测分析。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，推进口腔种植体系统集中带量采购中选结果、牙冠耗材竞价挂网结果和口腔种植医疗服务价格全流程调控结果落地实施。全面落实药械采购订单信息流、货款资金流、货物物流“三流合一”平台管理，4月底前实现所有公立医疗机构“三流合一”平台上线。

五、加强医药服务管理。加强医疗服务项目价格管理，指导并督促各医疗机构抓好全市医疗服务项目价格调整政策落实。推进2022年版国家医保药品目录落地实施。做好“乙类乙管”后新冠感染疫情防控医疗保障工作，切实保障群众就医购药、报销相关医疗费用。规范门诊慢特病管理和“两定”机构管理，做好定点医药机构纳入职工门诊共济管理。与全市同步优化落实国谈药品医保支付政策，持续完善单行支付药品和高值药品“双通道”管理机制，加强国谈药品费用报销常态监测，认真开展季度分析，切实保障好群众就医购药需要。

六、强化医保基金监管。强化内控管理，严格落实三级审核制度，认真执行费用抽审制度，加强外伤核查，防止基金流失。完善基金监管机制，健全完善可追溯“全链条”医保基金监管制度，推进信用评价体系建设，建立医保基金使用信息管理制度，健全守信激励和失信惩戒机制。完善定点医药机构考核机制，加强综合考核与预算管理、定点协议管理的联动。完善协同监管机制建设，定期召开基金监管联席会议，与公安、卫健、市场监管等部门实行联合监管。严厉打击欺诈骗保，落实医保基金日常监管、重点监管、联合监管“三张清单”，深入开展自查自纠、日常巡查、专项检查、抽查复查、交叉检查，配合做好国、省飞行检查和抽查复查，持续保持打击欺诈骗保高压震慑态势。组织开展基金监管集中宣传月活动，大力宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，用好监督举报奖励机制，加大典型案例曝光力度，着力营造“人人知法 人人守法”的良好医保法治监管环境。

七、推动医保信息化建设。加强医保基金预算管理，开展绩效评价，做好基金运行监测与风险预警分析。加快推进医保数据共享服务专区建设，确保年底前建成投用。丰富信息平台线上线下经办服务功能应用，开展线上购药医保支付试点，推动部分高频事项“视频办”。加大医保电子凭证推广运用，年底激活率达到90%、结算占比达到50%，三级、二级、一级及以下定点医疗机构医保电子凭证全流程应用占比分别不少于80%、70%、60%；加快推进医保移动支付应用上线，三级及日均结算量超过1000笔的二级定点医疗机构上线数量占比达80%，移动支付结算占比达20%。建立健全医保信息网络和数据安全管理风险防范机制，抓好网络安全风险漏洞整改，提升平台系统的整体安全防护能力。做好医保信息业务编码落地应用，提升全区医保数据质量。

八、优化医保经办服务。推进区医保经办大厅、乡镇（街道）医保窗口和村（社区）医保服务站点标准化规范化建设。持续下沉更多医保经办服务事项基层办理，扩大医保智能自助服务投放范围，打造15分钟医保服务圈。实施“村医通”工程，与卫健部门和银行合作，实现基层医疗卫生平台与医保网络互联互通，提升医保服务便利化水平。进一步优化精简定点医药机构费用结算申报材料，规范经办服务行为，提升经办服务质效。加快异地就医结算扩围，做好异地就医备案工作，全面推行异地就医备案网上办理，试点开展异地就医结算手工线上报销，切实为群众就医报销提供方便。

九、全面加强党的建设。深入学习贯彻党的二十大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，深刻领会“两个确立”的决定性意义，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。充分发挥党建引领作用，认真落实机关党建主体责任，抓好“基层党建书记项目”实施，推动党建工作与医保业务工作深度融合。强化意识形态工作责任制，做好线上线下舆论监测，切实防范医保领域意识形态风险。深入贯彻落实区委关于实施“投资促进提升年”“营商环境提升年”双年行动决策部署，认真践行市委作风建设“十八字”要求和区委坚持“三实”、反对“三虚”要求，深化“机关病”专项整治，增强为民服务的自觉性和主动性。组织开展医保政策和业务培训，开展岗位“大练兵”、业务“大讲堂”、经办“大比武”等活动，全面提升医保系统干部职工综合素质和业务能力。持续推进“清廉机关”建设，打造“清廉医保”，加强对党员干部日常监督和廉政教育，用好用活“四种形态”，让干部思想常警醒，工作受监督，言行存戒惧，持续巩固风清气正的政治生态和发展环境。