巴中市巴州区医疗保障局关于印发《2019年巴州区医疗保障工作要点的通知》

    2019年，全区医疗保障工作的总体要求是：深入学习贯彻党的十九大精神和习近平总书记重要指示精神，全面落实省委十一届四次全会、市委四届七次全会、区委五届八次全会精神和国家、省、市医保工作会议的安排部署，坚持以做好机构改革、深入推进精准扶贫、统筹城乡经办管理、深化医保支付方式改革、推进医疗服务智能监管和基金运行监控为重点，有效提升医保经办管理服务水平，促进我区医疗保障事业持续健康发展。

一、筑牢医保基础工作

    1.加强医保政策法规宣传。加大医保政策法规宣传力度，集中组织开展“打击欺诈骗保  维护基金安全”宣传和医保政策进医院、进乡村（社区）、进药店等“三进”活动，通过广播电视网站等媒体宣传，现场咨询，乡镇（街道）、村居（社区）、定点医药机构办宣传栏、LED全天候滚动播放等方式，全方位、多角度立体宣传解读确保医保政策法规，做到家喻户晓，人人皆知。树立全民医保意识，着力营造积极主动参保和维护基金安全的良好社会氛围。

    2.全面优化参保缴费方式。指导乡镇（街道）做好参保城乡居民分类分项统计，协同推进全民参保登记工作。继续优化参保缴费方式，完善银行代扣代缴机制；推广使用手机APP参保缴费平台；规范各就业和社会保障服务中心（站）参保缴费经办服务；加大与财政、民政、残联等部门沟通协调，扎实做好建档立卡贫困人口、城镇“三无人员”、农村“五保户”、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重性精神病人等特殊群体参保由财政代缴工作。2019年，全区城乡居民参保完成市下达的目标任务，基本医疗保险参保覆盖率稳定在97%以上，力争实现全民参保，人人享有医疗保障。

    3.保障基金及时足额入库。协同做好我区参保城乡居民基本医疗保险个人筹资和各级财政补助资金及时足额上解市财政医保基金专户；妥善做好职工医保历史欠费清缴工作，报告争取将清算移交未参保缴费的改制企业，逐步纳入政府总体债务分期缓缴医保费用。

    4.深化医保支付方式改革。继续推进医疗保险支付方式改革，进一步细化总控付费测算指标和考评办法，扩大按病种付费、按人头付费、按床日付费的多元复合型付费方式范围。积极探索肾透析等单病种付费制度，探索按疾病诊断分组（DRGs）付费试点，探索建立药品价格谈判机制，提高基金使用效率。

    5.推动异地就医联网结算。继续巩固和扩大异地就医覆盖范围，2019年争取新增1家医疗机构接入跨省异地就医即时结算平台。进一步完善异地就医管理机制、简化备案材料、优化备案程序、规范分级诊疗和转诊转院流程，让参保患者异地就医更方便快捷。

二、强化医保基金监管

    6.优化监管方式化解风险。一是加强大数据筛查和精算分析，建立数据筛查分析与风险预警常态机制，每月对重点数据进行分析，强化对异常数据的跟踪与监控，及时化解风险隐患。二是加强网络在线监管。严格执行《关于进一步加强对纳入协议管理医疗机构服务行为监管的通知》（巴府办函〔2018〕70号）文件，要求各协议医疗机构应将当日医疗费用清单于次日上传医疗保险管理系统，加强在线实时监管。三是加强定点医药机构协议管理，制订定点医药机构年度考核考评制度，建立退出机制。探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度。四是推进医疗保险智能监管，充分利用医疗费用智能审核及管理分析平台，促进智能监控提质增效，提高监管效率。

    7.严格落实风险防控制度。一是从严落实医疗费用初审、复审、审签、稽核的待遇审核制度，完善基金拨付录入、复核、审核三级审核机制，做好内控管理，加大审计稽核力度；二是强化基金预算执行和绩效管理，定期通报预算执行进度；三是开展精算工作，做好基金支付、运行、结余分析，加强中长期的测算工作，加强基金运行情况的分析研究、联网数据在医保运行分析中的应用，做好动态分析监控，完善基金预警工作机制，提升医保基金风险防控实效。

    8.严厉打击欺诈骗保行为。严格落实国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》（医保发〔2019〕14号）要求，根据市局安排部署，整合各方资源，集中专门力量，开展巴州区“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，逐一排查全区定点医药机构违约违规违法行为，扎实开展严厉打击欺诈骗保专项行动。一是对定点二级及以上公立医疗机构重点打击分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；二是对基层医疗机构重点打击挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；三是对社会办医疗机构重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为；四是对定点零售药店重点打击盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为；五是对参保人员重点查处工伤责任事故骗保、伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。

    9.重拳开展基金专项治理。根据《关于印发<2019年四川省医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》（川医保办发〔2019〕9号）和《关于进一步加强对协议管理机构服务行为监管的通知》（巴府办函〔2018〕70号）文件精神，按照全市统一安排部署，重拳开展巴州区2019年医疗保障基金专项治理工作，重点查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金的违法违规行为，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，确保医保基金使用合理有效。

    10.严肃查处违规违法案件。一是加强日常监督检查和专项督查，对违反医保服务协议的医药机构责令限期整改、开展警示约谈，并根据基本医疗保险服务协议进行严肃处理；二是严肃查处故意弄虚作假套（骗）取医保基金的典型案件，涉嫌犯罪的移交司法机关依法处理，以案示警，始终保持高压态势，切实维护医保基金安全。

    三、围绕中心服务大局

    11.有效落实国家医保政策。进一步做好36种国家谈判药品和17种抗癌药品报销工作，确保本地参保在国有控股巴中医药有限公司购买对症抗癌药品实现“一站式”即时结算，同时严格按照“五定”原则抓好36种谈判药品和17种抗癌药品管理。

    12.坚决贯彻市区决策部署。一是根据医疗保障改革新形势、新任务和新要求，按照区委部署要求，平稳有序推进机构改革职能划转整合、人员转隶工作，及时拟定职能配置、内设机构和人员编制“三定”方案报审；二是持续做好“挂包驻帮”工作，巩固提升挂联贫困村、帮扶贫困户脱贫成果；三是切实做好“七大创建”及“创文”包保工作。

    13.做好中心工作服务大局。一是基本医疗保险待遇按照“申报→初审→复审→稽核→审签→支付”的流程限时办结，基金拨付及时足额到位；二是推进大病保险工作有序竞争，促使保险公司适当让利、规范经营，经办服务质量不断提升，赔付比例不断提高；三是根据《巴中市巴州区医疗救助实施办法》落实医疗救助政策，特殊人群和特困人员病有所医、医有所保，自负困难政府救助，确保不因病致贫；四是按要求做好业务档案、文书档案、精准扶贫专项档案及干部人事档案工作；五是切实做好统战、工会、信访、安全稳定以及区委区政府交办的其他工作。

    14.全面提升经办服务效能。一是积极推进“最多跑一次”改革。优化业务流程，公开办事程序，简化办事手续，减少申报资料、缩短办事时间，业务受理实行“马上办、网上办、一次办”的“一站式”经办，业务咨询实行“首问责任制”，推进业务向基层平台延伸，实现一件事项只跑一次，全面提升医疗保障服务质量和服务效能。二是业务经办服务实行岗位责任制、股长负责制、分管领导审核制、主要领导审签制、全覆盖稽核纠错复核制的运行机制。三是服务窗口开展创先争优活动，积极推行职责公开，亮明身份，挂牌上岗，文明服务，实行“温馨提示”、建立“绿色通道”，添置便民服务设施、设备。四是设立“意见箱”、“留言簿”，对工作人员的服务进行评价反馈，收集办事群众意见和建议。

    15.全力加强医保队伍建设。建立健全各项制度，加强内部管理。抓好专业人才培养，强化政治理论、医保政策法规学习和医保业务经办培训，全面提升综合素质和业务能力，努力打造一支“信念坚定、为民服务、勤政务实、敢于担当、清正廉洁”的医疗保障队伍。

    四、扎实做好医保扶贫

    按照区委区政府决策部署，扎实推进医疗精准扶贫工作。严格落实《巴中市建档立卡贫困人口医疗扶助办法》、《巴中市建档立卡贫困人口医疗扶助医保实施细则》、《巴中市健康扶贫三年攻坚行动实施方案》和《巴中市人民政府办公室关于调整建档立卡贫困人口县域内医保政策范围内住院费用报销比例的通知》等文件要求，通过金保系统锁定医疗扶助对象，确保建档立卡贫困人员参保率达100%，要认真做好“零支付”变“微支付”的政策调整和宣传解释工作，确保建档立卡贫困患者在县域内政策范围内住院费用报销比例达到90%以上，推行先诊疗后结算制度，继续实行基本医疗、大病保险、医疗扶贫、扶助、救助等医疗费用“一站式”即时结算，充分发挥医疗保障在精准扶贫中的托底作用。

    五、切实抓好党建工作和党风廉政建设