巴中市巴州区2020年医疗保障工作要点

    2020年全区医疗保障工作总体要求是：坚定以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，全面落实党中央、国务院以及省委、省政府、市委、市政府和区委、区政府的决策部署和市医保局“三个导向”“五种思维”的要求，坚持以人民为中心，围绕“病有所医、医有所保”的工作目标，以党的建设为引领，以群众需求为导向，以深化改革为动力，坚持保基本、强基层、建机制，持续完善更加公平、更加可持续的医疗保障体系，全面提升医疗保障水平，夯实医保基础工作，管好用活医保基金，增强依法行政效能，提升服务能力水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

    一、全面兑现医保扶贫攻坚政策。落实《四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）》《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的实施意见》，加强部门协同联动，确保“四类人员”等贫困人口全部纳入基本医保、大病保险、医疗救助范围，切实提高贫困人口医疗保障受益水平。落实医疗救助制度，建档立卡贫困人口县域内公立医疗机构和四家民营医院住院政策范围内费用报销90%，个人自负费用不超过总费用的10%。整合完善困难居民医疗救助制度，增强精准救助和托底保障能力。有序推进贫困人口个人参保由财政全额代缴向缴费资助过度。优化经办管理服务，持续推进贫困人口医疗费基本医保、大病保险、医保扶贫、医疗救助“一站式”同网结算。

    二、完善医保政策制度体系建设。一是对基本医疗保险制度提出可行的修订意见。年内重点完成《巴中市城乡居民大病保险实施办法》、《巴中市城乡居民基本医疗保险实施细则》、《行政处理案件程序规定》、《医疗保障医疗卫生人员协议管理办法》、《欺诈骗保失信黑名单制度》等5项制度修订工作。二是稳妥调整待遇保障政策。稳步取消居个人账户，全面推行居民门诊统筹政策，调整优化现行门诊慢性特殊疾病政策，年内扩增5—10个门诊慢性特殊疾病病种，积极推进70个新增谈判药品落地落实。三是全力保障罕见病政策兑现。落实10种发病率高的儿童血液病和儿童病恶性肿瘤救治政策。四是完善职工医保共济保障机制，推进跨统筹区职工医保个人账户家庭成员共济使用。

    三、落实医保重点改革内容。一是持续推进药械集中采购改革。深入落实好招采政策和管理规定，充分利用全省“三流合一”的药械采购平台，扎实组织好第二批及后续常态化国家组织药品集中采购和使用工作；积极探索将临床使用量大、价格相对较高、群众负担重的药品和医用耗材纳入全省组织的集中采购范围。二是强化医药服务价格监管。综合运用监测预警、函询约谈、提醒告诫、成本调查、信用评价、信息披露等手段，建立健全药品价格常态化监管机制，促进经营者加强价格自律。三是深化医保支付方式改革。组织2-3家定点医疗机构开展DRG付费方式试点改革，加强非项目付费方式应用，有效降低按项目付费比例；进一步规范总额控制和病种付费、床日付费、人头付费，探索研究家庭病床、安宁疗护等新型医疗服务形式的支付方式，改革对单个医疗机构的总额控制，重点推进以病种、DRG、床日等医疗服务单元为基础的点数法支付方式，逐步实行对定点医疗机构的预算管理和总额控制。四是助力医疗机构提升能力。落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，推进医共体实行“一个总额、一个协议、一套信息系统、一套监管考核体系”管理；指导医疗机构规范家庭医生医保签约服务内容、服务范围、服务标准、资金标准和监管考核标准，提升家庭医生服务质量。

    四、严格执行医保目录管理。按照省市部署要求，组织我区人力及时修订完善基本医疗保险用药、基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法。落实高值医用耗材基本医保准入制度，继续将58种单行支付药品和18种高值药品纳入规范性管理，严格执行部分高值医用耗材最高支付限价。严格执行“中药饮片、医院制剂、民族药品”三类药品准入医保管理办法，做好新增医保药品纳入目录报销范围，同时确保药品目录对码准确无误，扎实推进70个新增谈判药品落地，持续推进高血压、糖尿病等门诊用药保障纳入医保报销政策。

    五、加强基金监管体系建设。认真贯彻落实习近平总书记在中纪委十九届四次全会讲话精神，坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。一是完善定点医药机构管理。完善细化定点医药机构协议内容，健全退出机制。做好定点机构申请的受理、审核、评估等工作。认真做好定点药店清理工作，对不符合定点的药店坚决清理。二是强化医保内控风险防控。健全风险管理机制，进一步梳理经办风险点，完善内部评估和报告制度。制定医保内控办法，持续开展全区医保经办风险防控工作。实现对业务风险点、工作完成率的实时监控。三是持续治理欺诈骗保行为。始终把维护基金安全作为核心任务，深入开展医疗机构自查自纠专项治理、“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，制定打击欺诈骗保专项治理行动方案，联合有关部门在全区开展专项治理行动。重点查处住院费增幅过高、超总控过大、检验检查费用占比高、重复住院率高、高值耗材使用率高、个别异常高额住院费用、举报反映多的医疗机构。精准监管、精确打击欺诈骗保行为，控制医保基金不合理支出，提升医保基金监管效能。加强执法稽查队伍建设，开展执法规范和业务集中培训，提高执法稽查工作水平。

    六、提升医保服务能力水平。持续规范完善参保缴费政策，扎实做好基本医疗保险参保工作，彻底治理重复参保等现象，实现职工和城乡居民应保尽保，建档立卡贫困人口100%参保；推进基层医保现代治理能力，积极推进“互联网+医保”服务，推动医疗费用省内、外联网直接结算，全面实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算。全面推进医疗收费电子票据管理改革，将部分医保公共服务事项下沉到乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）党群服务中心办理；持续做好机构改革后半篇文章，落实医保管办分离，加速建立健区、乡、村经办服务体系，推进医保公共服务“网上办、马上办、一次办”标准化、规范化；持续推进医保大厅服务标准化建设，扎实开展争创“优质服务窗口”、争当“优质服务标兵”活动，继续简化经办服务流程，督促定点医疗机构做好系统整改和接口改写，实现二级及以上定点医疗机构100%接入国家异地就医结算平台；全面实行异地就医网上备案；做好医保系统信息业务编码标准信息维护，国家医保电子凭证、“四川医保”手机APP推广应用，全面提升医疗保障服务能力水平。

    七、强化医保依法行政效能。加强医保法规政策宣传，强化依法行政的意识；严格落实行政执法公示、执法全过程记录、执法决定法制审核、规范性文件制定报备等制度，规范医保执法文书和执法管理程序；完善事前、事中、事后“三位一体”预算绩效管理制度，改进业务管理、财务管理、资金管理方式，注重绩效评价结果运用。继续加大医保执法人员的业务培训力度，组织干部职工参与依法行政考试取得行政执法资格，履行依法行政职责。

    八、坚定不移从严治党。把学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神，引导党员干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，自觉用习近平新时代中国特色社会主义思想武装头脑、指导实践、推动工作，坚决推动中央、省、市、区决策部署落地生根。坚持“抓党建，促业务”的工作思路，强化主责主业意识，扎实推进全面从严治党。围绕打造“践行初心使命·医保勇当先锋”党建工作品牌，深入开展“学习型、创新性、实干型、法治型、服务型、廉洁性”机关创建。深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，认真履行“一岗双责”，健全完善医保领域党风廉政建设责任制，建立健全党风廉政建设相关制度规定，扎紧织密制度的笼子。完善干部管理机制，加强重点岗位、重要部位人员日常监督和岗位交流，深入整治群众身边不正之风和腐败问题，扎实开展警示教育，认真开展岗位廉政风险隐患排查，对苗头性、隐患性问题早发现、早提醒、早处理，坚决守住基金安全和队伍廉政底线。加大干部教育培训力度，开展“周五大讲堂”活动，有计划选派干部到市局挂职锻炼，努力培养一支“提笔能写、开口嗵讲、问策能对、遇事能办”，敢担当、善琢磨、精本职、有作为、守底线的新时代医保队伍。