职工医保政策解答

一问：哪些单位和个人应依法参加我市职工基本医保？哪些对象可以参加我市职工医疗保险？

答：本市行政区域内的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工应当依法参加我市职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以参加我市职工医疗保险，基本医疗保险费由个人按照规定缴纳。

二问：职工基本医保缴费如何办理？

答：职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，个人缴费部分由单位代扣代缴。灵活就业人员基本医疗保险费由个人全额缴纳，失业人员领取失业保险金期间的基本医疗保险费由失业保险经办机构代缴。

三问：职工基本医保缴费基数是多少？

答：职工个人月缴费基数按本人上年度月平均工资确定，用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定。职工本人上年度月平均工资高于本市职工基本医疗保险最低缴费基数300%的，按300%确定；低于本市职工基本医疗保险最低缴费基数的，以最低缴费基数为标准。灵活就业人员和失业人员领取失业保险金期间月缴费基数按本市当年职工基本医疗保险最低缴费基数确定。

四问：职工基本医保的缴费费率是多少？

答：用人单位7%、职工个人2%；灵活就业人员和领取失业保险金的人员9%。

五问：个人账户划拨比例是多少？

答：在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，个人账户划入基数分别为2022年机关事业、企业（灵活就业）基本养老金平均水平，划入比例为2.8%。

六问：职工生育保险费如何办理？

答：生育保险与职工基本医疗保险合并征缴，由用人单位按职工基本医疗保险缴费基数的0.6%缴纳。

七问：灵活就业人员和领取失业保险金的人员是否可以参加生育保险？

答：灵活就业人员和领取失业保险金的人员不参加生育保险，可报销生育医疗费用，不享受生育津贴。

八问：退休人员是否还需缴纳职工基本医保费？

答：依法办理了养老保险退休手续（灵活就业人员已达到法定退休年龄），且职工基本医疗保险缴费年限达到规定缴费年限的参保人员，不再缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇。退休后只需缴纳补充医疗保险费用。

九问：职工基本医疗保险最低缴费年限是多少？

答：参保人员累计缴费年限不得低于20年。参保人员缴费达到规定的缴费年限，但未达到法定退休年龄的，应当继续缴纳至法定退休年龄。

十问：至退休时，参保人员缴费年限未达到规定最低缴费年限的，用人单位或参保人员应该如何办理？

答：一是参保时一次性补缴不足年限的基本医疗保险费，达到法定退休年龄后享受基本医疗保险退休待遇；二是办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），一次性补缴不足年限基本医疗保险费，享受基本医疗保险退休待遇；三是办理退休手续时（灵活就业人员已达到法定退休年龄），继续缴纳至最低缴费年限或申请终止其职工基本医疗保险关系。一次性补缴不足年限按补缴当年最低缴费基数的7%缴纳，补缴部分不计个人账户。

十一问：城乡居民参保人员因就业转入职工医保如何转接？

答：职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险因参保人就业等个人状态变化可以相互转接参保关系。参保人连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，待遇享受等待期为6个月。

十二问：参保人员跨统筹地区转入本市就业的，基本医疗保险关系如何转接？

答：参保人员跨统筹地区转入本市就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，只转移参保关系和个人账户，缴费年限累计计算。在转移接续前中断缴费3个月（含3个月）以内的，可按规定办理职工基本医疗保险费转移手续，缴费当月即可享受待遇。中断缴费3个月以上的，待遇享受等待期为6个月。

从市外转入本市的参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费不低于20年且在本市的实际缴费年限不低于10年的，不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受本市基本医疗保险退休待遇。

十三问：军人退役后，其职工基本医疗保险缴费年限如何计算？

答：军人退出现役后转入本市参加职工基本医疗保险的，服现役年限视同职工基本医疗保险缴费年限，与入伍前和退役后参加职工基本医疗保险的缴费年限合并计算。

十四问：职工基本医疗保险欠费对用人单位（参保人员）有什么影响？

答：用人单位（参保人员）未按月足额缴费的，从欠费次月起暂停其基本医疗保险待遇。连续欠费6个月以内（含6个月）的，可以申报恢复缴费，补缴其欠费期间的职工医疗保险费，缴费当月即可享受医疗保险待遇，中断期间的待遇追溯享受；连续欠费6月以上至12个月（含12个月）的，可申请恢复缴费，缴清欠费和滞纳金后，从缴清欠费和滞纳金之日起享受医疗保险待遇；连续欠费12个月以上的，可申请缴清欠费和滞纳金，只计缴费年限和个人账户，待遇享受等待期为6个月。因用人单位未在规定期限内办理参保缴费或缴清欠费和滞纳金的，职工基本医疗保险待遇由负有缴费义务的用人单位承担。

十五问：职工基本医疗保险个人账户使用范围有哪些？

答：用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的下列费用：在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险等与医疗保障相关的社会保险个人缴费。

十六问：哪些情况下个人账户资金余额可以一次性支付？

答：有两种情况个人账户资金可一次性支付给本人或法定继承人：一是参保人员自愿终止职工基本医疗保险关系的；二是参保人员死亡的。

十七问：初次参加职工基本医疗保险，什么时候能享受基本医疗保险待遇？

答：用人单位职工（灵活就业人员）初次参加基本医疗保险的，自在本市办理参保缴费之日起，6个月后享受基本医疗保险待遇。个人账户自缴费当月计入。

十八问：职工基本医疗保险参保人员住院报销标准是多少？

答：参保人员符合基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，扣减住院报销起付标准后按定点医疗机构等级确定报销比例。

1.市内住院报销标准

2.市外住院报销标准

十九问：职工生育保险待遇有哪些？

答：职工生育保险待遇包括产前检查费用、生育医疗费用和生育津贴。产前检查费用实行定额补助、生育医疗费用实行限额结算，生育津贴按照国家规定执行。

二十问：生育津贴如何支付？

答：生育津贴由医疗保障经办机构支付给用人单位。对财政供养人员，不予支付生育津贴；对非财政供养人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

二十一问：职工一类门诊慢特病病种及报销标准哪些规定？

答：职工一类门诊慢特病共27种。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，不计起付线、全额纳入报销，分病种实行年度限额支付。限额支付标准1000元的病种：糖尿病、原发性高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、癫痫、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、乙型慢性肝炎、丙型慢性肝炎、丁型慢性肝炎，肺结核；限额支付标准1500元的病种：帕金森氏病、慢性肺源性心脏病、冠心病、风湿性心脏瓣膜病、矽肺病II期及以上、脑血管意外后遗症、因疾病引起的瘫痪、阿尔茨海默症、慢性阻塞性肺气肿；限额支付标准2000元的病种：再生障碍性贫血、精神病稳定期、肝硬化、慢性肾脏病（慢性肾功能衰竭药物治疗期、慢性肾炎综合征、原发性肾病综合征、IGA肾病）、干燥综合征、慢性骨髓增殖性疾病（含原发性血小板增多症、原发性红细胞增多症及原发性骨髓纤维化）、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、重度骨质疏松。患有两种及以上一类门特病种的，其治疗费用均可纳入职工基本医疗保险基金报销，按一种且以最高限额支付标准支付。

二十二问：职工二类门诊慢特病病种及报销标准哪些规定？

答：二类门诊慢特病共12种：恶性肿瘤、肾功能衰竭（透析治疗）、器官或骨髓移植（术后抗免疫排斥药物治疗）、系统性红斑狼疮、白血病、血友病、耐多药肺结核、肝豆状核变性、湿性年龄相关性黄斑变性、胃肠间质瘤GIST、普拉德—威利综合症、原发性生长激素缺乏症。参保职工门诊治疗二类门特发生的医疗费用，符合职工基本医疗保险基金支付范围的，一个自然年度内只扣减一次二级定点医疗机构住院起付标准，由职工基本医疗保险基金报销70%。

二十三问：“两病”保障内容有哪些？

答：参保职工患高血压、糖尿病采取药物治疗但未达到门诊特殊疾病认定标准的，在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金报销50%，一个自然年度内累计最高支付限额：高血压200元，糖尿病300元，同时患高血压、糖尿病为500元。

二十四问：参保职工因日间手术发生的医疗费用是否可以报销？

答：参保人员因急诊、抢救、日间手术发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围内的门（急）诊医疗费用纳入住院医疗费用报销。

二十五问：公务员医疗保险补助征缴标准？

答：公务员医疗保险补助缴费标准按职工基本医疗保险缴费基数的2%执行。

二十六问：公务员医疗补助待遇标准是什么？

答：住院（含二类门特）治疗发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险基金支付后，由公务员医疗补助基金报销60%。一个自然年度内最高支付限额（含二类门特）2万元。因患一类门特发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由职工基本医疗保险基金支付后，剩余部分纳入公务员医疗补助基金报销，一个自然年度内最高支付限额1500元。

二十七问：职工大额医疗费用补助是什么？

答：职工大额医疗费用补助是补充医疗保险制度，对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

二十八问：职工大额医疗费用补助如何缴费？

答：用人单位按本市职工基本医疗保险最低缴费基数的2%为本单位职工（含退休职工）缴纳职工大额医疗费用补助费，在申报缴纳职工基本医疗保险费时一并申报缴纳。

二十九问：职工大额医疗费用补助待遇标准怎么规定的？

答：参加职工大额补助的参保人员因住院（含二类门诊慢特病）治疗发生的符合职工基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，经职工基本医疗保险、公务员医疗补助报销后，剩余部分扣减二级定点医疗机构住院起付标准，实行累计分段按比例报销。即10万元（含10万元）以内部分报销85% ，10万元以上部分报销90%。一个自然年度内职工大额医疗费用补助基金最高支付限额为50万元。

三十问：职工医保最高支付限额是多少？

答：参保人员一个自然年度内累计发生的住院医疗费用（含二类门诊慢特病、生育医疗费用）最高支付限额为66万元（其中：职工基本医疗保险14万元，公务员医疗补助2万元，职工大额医疗费用补助50万元）。

三十一、参保人员在异地就医的，费用如何报销？

答：参保人员在异地定点医疗机构就医的，通过异地就医结算平台实行即时结算；不能实现异地就医即时结算的，由个人全额垫付，原则上于次年6月底前凭结算票据、费用清单、出院证明等原始资料到参保地医疗保障经办机构申请结算。

三十二、职工门诊统筹报销标准是多少？

答：一个自然年度内，参保职工发生的政策范围内普通门诊费用按规定纳入门诊统筹保障（门诊统筹待遇仅限本人享受)，具体报销标准如下表。